心力衰竭（以下简称：心衰）是一种由心脏收缩或舒张功能障碍引起的循环障碍症候群。心衰患者左心室射血分数（LVEF）改善或恢复后是否应持续药物治疗？AHA 2017科学年会学术争鸣专场，来自美国塔夫茨医学中心分子心脏病研究所的Michael Kiernan教授和美国哈佛医学院布里根妇女医院的Anju Nohria教授分别从正、反两方面进行了探讨、交流。

 

Michael Kiernan教授：心力衰竭缓解患者仍需持续药物治疗

 

心力衰竭缓解是指心衰临床进程稳定，症状缓解，并非今后不再发生心衰事件。心衰缓解患者仍存在很多心衰表型：心衰相关基因，细胞外基质未恢复正常，VO2峰值低于预期，生物标志物异常，事件发生率高，心衰复发并不少见，停服神经激素类药物与心衰复发相关。更重要的是，临床不能区别真正的复原与缓解。

 

1.心衰相关基因异常持续存在

 

一项小鼠研究显示，在左心室结构和功能恢复正常后，1900个心衰相关基因中约60%仍调节异常；异常的HF基因与压力负荷应答过度相关，也与死亡率增高相关。

 

2.心肌结构未恢复正常

 

一项研究检测24例植入心室辅助装置的终末期心衰患者心肌胶原水平，机械性心肌去负荷后，胶原水平未发生显著变化，其中6例患者的心肌超微结构仍提示为心肌病。

 

一项纳入33例心动过速性心肌病患者的研究，观察成功消融后左心室容积的变化。消融成功后平均64个月，与健康对照组和消融前LVEF>55%患者相比，消融前LVEF<50%患者尽管LVEF已上升至60%，但左心室舒张末期容积指数（LVEDVi）和左心室收缩末期容积指数（LVESVi）均显著高于前两组，弥漫性心肌纤维化也有显著差异。

 

3.心脏功能未完全恢复正常

 

研究显示，心衰患者LVEF恢复正常后，预期VO2峰值仍显著低于健康对照组。另有研究表明，射血分数保留心衰与LVEF恢复正常的心衰患者具有相似的预期VO2峰值。

 

部分围生期心肌病患者在产后可恢复左心室功能，一项研究发现，尽管产后平均10个月时，LVEF恢复正常，但围生期心肌病患者的心肌收缩储备仍低于正常对照组。

 

4.生物标志物异常和不良预后

 

一项纳入1821例慢性心衰患者的前瞻性队列研究显示，尽管LVEF恢复正常的心衰患者与射血分数降低心衰患者、射血分数保留心衰患者相比，生物标志物检测值和无事件生存率都优于后两者，但仍有30%的LVEF恢复正常心衰患者BNP高于95%百分位数，44%可检测出心肌肌钙蛋白I。LVEF恢复正常的心衰患者与射血分数保留心衰患者有近似的心衰住院率。

 

一项ICD植入患者的研究同样提示，无论LVEF是否改善，ICD电击的发生率无显著差异。

 

多项研究显示，扩张性心肌病患者左心室功能恢复后，平均随访2.8~8.7年，心衰复发率14%~39%。其中一项研究提示，停止药物治疗可显著增加心衰复发风险。

 

左心室辅助装置植入后，随访0.5~8年，心衰再发率在不同研究中为0~80%，平均27%。

 

5.停药后心衰复发

 

研究显示，慢性心衰患者服用卡托普利6个月后停药，血浆血管紧张素II、醛固酮、去甲肾上腺素水平又逐渐升高。

 

在一项双盲对照试验中，慢性心衰患者服用喹那普利4个月，随后随机分为安慰剂组和喹那普利继续治疗组，安慰剂组的临床表现如NYHA分级、呼吸困难、疲乏、水肿比治疗组明显恶化。另一项关于美托洛尔的试验也得出类似结果，即停用美托洛尔后，心衰症状加重。

 

综上所述，心衰缓解并不代表真正的复原，而只是部分心衰表型的恢复正常，并不一定提示心脏分子生物学、细胞生物学和生理学恢复正常。因此，LVEF改善的心衰患者仍然会伴随事件风险增高，临床表现也不如预期。目前，研究证据不支持稳定性心衰患者停止标准心衰药物治疗。

 

Anju Nohria教授：心力衰竭缓解患者并非都需持续药物治疗

 

1.不同病因的心力衰竭需区别对待

 

LVEF恢复正常的心衰患者具有如下特点：更年轻，冠心病、高血压、慢性肾病发病率更低，死亡率低于射血分数降低和保留心衰患者，住院率更低，生化指标、心肌超微结构和功能仍有持续异常。尽管研究显示，持续药物治疗是保持长期恢复的唯一预测因素，然而，LVEF恢复正常的心衰可以有多种病因，不应混为一谈。正如Kiernan博士指出，心衰缓解和真正的复原不同，有些病因导致的心衰更易得到真正的复原，而有些病因导致的心衰则更多表现为单纯的缓解。例如，能量代谢异常导致的心肌病如应激性心肌病、甲亢性心肌病和心动过速性心肌病完全复原的可能性很高。其次是，毒物导致的心肌病如化疗和酒精。炎症因素导致的心肌病不易完全复原，如病毒性心肌炎、SIRS、围生期心肌病，而是倾向于LVEF恢复正常的所谓缓解。

 

一项纳入486例炎症性心肌心包炎患者的研究发现，平均36个月随访中，超过90%患者LVEF恢复至>50%。这些患者绝大多数以非甾体类抗炎药、秋水仙碱或类固醇治疗，而非β受体阻滞剂和ACEI。5年随访发现，这些患者心衰复发率极低，心包炎是唯一的预测因素。

 

IPAC注册研究显示，围生期心肌病患者1年后72%恢复LVEF，重要的预测因素是基线时的LVEF水平与LVED大小，而β受体阻滞剂和ACEI对这些患者LVEF是否能恢复正常并无影响。这些患者心衰复发的重要因素是再次怀孕以及再孕前LVEF水平。

 

同样，酒精性心脏病患者在服用ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮拮抗剂1年时，LVEF改善的主要预测因素是戒酒或少量饮酒。随访4年时，大量饮酒患者比戒酒或少量饮酒患者LVEF更低。

 

心动过速性心肌病患者LVEF恢复正常或心衰复发主要与心律失常是否得到控制相关，而与是否服用β受体阻滞剂或ACEI无关。

 

有些类型的心肌病心衰复发率非常低，如Takustubo心肌病，可能不需长期用药。

 

此外，有研究发现，大耐受剂量β受体阻滞剂或ACEI并不能预防心衰复发，年龄、左束支传导阻滞、用药后心率、LVED与是否复发相关。

 

总之，对某些类型的心衰，可持续使用标准心衰治疗药物以预防复发，对另一些类型的心衰，则应通过消除致病因素来预防复发。

 

2.治疗依从性影响心衰药物治疗

 

依从性反映患者对医嘱的遵从程度。理论上，患者应该按照医嘱服药，而实际上，患者根据自身生理、心理和社会经济情况自主决定如何用药。总体而言，患者不愿意为降低未来健康风险而承受药物不良反应。

 

据统计，约9%急性失代偿心衰是由药物治疗不依从引起。心衰患者药物治疗不依从相当普遍。一项纳入173例患者的研究发现，5~34%患者不了解自己应服用多少剂量的地高辛、利尿剂或钾制剂以及服用方法。在了解这些信息的患者中，只有52~83%服用剂量达处方要求的75%以上。

 

药物不依从有各种理由，例如忘记、服药时间不方便、药用完了、不良反应、不认为药物有用、不想长期用药等等。

 

3.机会成本

 

从机会成本角度分析，是否持续用药需考虑：病因，临床表型（LVEF，LVED，NYHA分级），危险分层，随访监测，用药持续时间。

 

LVEF恢复正常的心衰有各种不同病因，自然病程不同，药物治疗需因病而异。